ROL TAXATIVO DA ANS, O QUE MUDA NA PRÁTICA:
Com a decisão do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS, o plano de saúde será obrigado a cobrir somente os tratamentos constantes na lista.
No entanto, no julgamento, o ministro Luis Felipe Salomão defendeu que a lista da ANS é taxativa, mas admitiu exceções flexibilizando a taxatividade. Casos de exceção em que a cobertura será devida mesmo estando fora do rol ocorre quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS. Nesse caso, para que haja cobertura, devem ser preenchidos alguns requisitos, sendo eles:
- a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente pela agência reguladora;
- haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec, NatJus e estrangeiros;
- seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
Terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) com comprovada eficiência para tratamentos específicos também são casos de exceção assim como medicamentos para o tratamento de câncer e de prescrição “off-label” (medicamento prescrito para tratamento não previsto na bula).
Assim, a operadora só não será obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS, situação que não é o caso de muitos beneficiários que ingressam judicialmente na busca dos seus direitos. Geralmente, quando se luta por um medicamento quimioterápico, por uma técnica cirúrgica ou um tratamento mais avançado, na prática é porque aqueles tratamentos disponíveis no rol não foram suficientes no tratamento do paciente.
Exemplificamos com o caso concreto que foi afetado para julgamento. O autor do processo é paciente com depressão grave e esquizofrenia, com recomendação médica de estimulação magnética transcraniana que foi negada pelo plano de saúde.
Apesar do tratamento não contar no rol da ANS, é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e ainda há nota técnica de recomendação emitida pelo NatJus, especialmente porque o paciente não respondeu a outras terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos. Neste caso, o plano de saúde deve custeá-lo.
É o que ocorre por exemplo com muitos pacientes em tratamento quimioterápico. Geralmente a prescrição de um medicamento mais moderno e muitas vezes mais custoso, ocorre na maioria das vezes quando houve insucessos com os medicamentos anteriores.
Portanto, a decisão do STJ sobre o caráter taxativo não deve ser motivo de preocupação dos beneficiários dos planos de saúde que estão lutando por um determinado tratamento. Se há laudos médicos robustos prescrevendo aquele tratamento específico argumentando ser este a última opção pelo fato das terapias anteriores não terem sido exitosas e preenchidos os requisitos colocados hoje na decisão do STJ, os beneficiários continuarão tendo direito aos seus tratamentos.
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