Plano de saúde é obrigado à cobrir tratamento psicológico à autista pelo método ABA 2022
Uma criança de 2 anos foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e foi prescrito pela médica assistente um tratamento intensivo pelo método ABA de intervenção psicológica.
Asseverou o relatório médico que o tratamento é de suma importância para o desenvolvimento da criança sob risco de atraso irreversível.
Foram prescritas no mínimo 5 sessões por semana equivalendo à 20 horas de tratamento. O menor realizou tratamento pelo método ABA fora da rede credenciada pelo fato de não haver profissionais habilitados ao método dentro da rede.
No entanto o Autor sofreu a negativa de reembolso desse tratamento sob a alegação de não constar no rol de procedimentos da ANS.
Em sábia colocação, o relator da decisão da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo destacou: “ se o tratamento da doença está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável a negativa de cobertura de tratamentos necessários ao pleno restabelecimento da saúde de pacientes com a patologia. A abusividade reside exatamente no impedimento de o autor realizar o tratamento multidicisplinar prescrito decorrente da evolução da medicina, considerada moderna e disponível”.
E complementa : “Com efeito, não estando a operadora do plano de saúde expressamente excluída de arcar com os custos de determinada doença passível de acometer o consumidor,não pode se furtar à responsabilidade de arcar com todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento da patologia coberta pela avença, ainda que não sejam reconhecidos como “convencionais”, sendo abusiva a pretensão de excluir da cobertura os tratamentos necessários à manutenção da saúde do demandante, especialmente nos casos envolvendo autismo.”
Ainda entendeu que não deve haver também limitação do reembolso pelo método ABA tendo em vista que o Plano de Saúde informou no processo que não possui profissionais habilitados em aplicar a terapia pelo método ABA, condenando o Plano de Saúde a arcar com a intergralidade das despesas gastas fora da rede credenciada e que não haja limitação de sessões.
Portanto, diante da negativa de tratamento pelo método ABA ou limitação de sessões, reúna os documentos necessários juntamente com o relatório médico indicando expressamente a necessidade do tratamento e procure um advogado especialista em Direito à Saúde fazendo valer o direito do seu filho.
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