PROBLEMAS CONTRATUAIS EM PLANOS DE SAÚDE
DOWNGRADE
O “downgrade” (mudança de categoria para inferior) do plano de saúde é uma luz no fim do túnel para aqueles consumidores que estão com um orçamento familiar apertado, e não estão conseguindo adimplir as mensalidades do plano de saúde inicialmente contratado.
Trata-se de uma modalidade de migração, devendo destacar que continua se tratando da mesma apólice e NÃO de uma nova contratação.
Havendo categoria inferior, não deve prevalecer a negativa de “downgrade”, pois não haverá desequilíbrio econômico contratual. Ou seja, teremos uma redução da mensalidade, ao mesmo tempo em que haverá uma redução na rede credenciada que era coberta no plano original.
O consumidor deve fazer o pedido formal à operadora manifestando sua intenção do “downgrade”. A alegação por parte da operadora de que não comercializa mais o plano, não deverá prevalecer, pois não estamos falando de uma nova contratação, mas sim uma migração de categoria, devendo permanecer a mesma apólice.
Inúmeros são os julgados em que há posicionamento favorável ao dever de “downgrade”. Consideram a negativa ao “downgrade” uma prática abusiva, representando uma desvantagem excessiva ao consumidor.
Importante destacar também que de acordo com o disposto na Resolução Normativa 254 da ANS, a migração deve ocorrer sem a exigência de novas carências, exceto quando o cliente solicita o upgrade, quando haverá carência apenas para os novos hospitais.
DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAIS
Muito comum contratarmos um Plano de Saúde, tendo como critério de escolha os hospitais que este fornece cobertura. E situação mais comum ainda quando decidimos pagar um pouco a mais na mensalidade por aquele determinado plano cobrir aquele hospital em que temos maior confiança e familiaridade.
No entanto, no decorrer do contrato, muitas vezes não tomamos conhecimento do descredenciamento de hospitais e somos surpreendidos no momento em que mais precisamos.
O descredenciamento de hospitais é lícito, desde que cumprido alguns critérios. De acordo com a Lei 9.656/98, em seu art. 17, o descredenciamento de hospitais, determinada entidade hospitalar é permitido, desde que haja substituição por outro equivalente e com comunicação prévia do consumidor e da ANS, 30 dias antes do desligamento.
Situação diversa também é permitida, quando a operadora opta por não o substituir por outro equivalente. Nesse caso, temos a redução da rede hospitalar que somente poderá ser efetivada e comunicada aos beneficiários após autorização da ANS. Cabe ressaltar que nesse caso, a autorização da ANS somente se dará após comprovação que as unidades indicadas dentre as restantes comportam a absorção do atendimento dos beneficiários.
Importante destacar que no caso do descredenciamento de hospital ocorrer em período de internação hospitalar do consumidor, a continuidade do tratamento será garantida até à alta hospitalar.
Também deve-se frisar que já há julgado favorável no sentido de manter o paciente em hospital que foi iniciado tratamento quimioterápico, mesmo após o descredenciamento do hospital.
Em situações de emergência, também há decisões favoráveis quando não houve a notificação do descredenciamento do hospital e não houve tempo hábil para se socorrer de hospital credenciado com risco de vida ao paciente. Nesses casos, as decisões foram favoráveis condenando o plano de saúde ao reembolso integral das despesas hospitalares.
CARÊNCIAS DE PLANOS DE SAÚDE
Carência é o período necessário de espera da data da contratação do plano de saúde até o momento em que o usuário possa utilizar integralmente o plano contratado. Tão logo o plano de saúde é contratado, serviços básicos geralmente já são liberados pelos planos de saúde, no entanto, alguns procedimentos mais complexos já é necessário aguardar um tempo maior para a utilização. A ANS (Agência Nacional de Saúde), determinas os seguintes prazos a ser aguardado da data da contratação do serviço:
Casos de urgência e emergência: 24 horas;
Partos a termo (exceto partos prematuros): 300 dias;
Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
Demais situações: 180 dias
Muito comum é a negativa de internações de urgência ou emergência, sob a justificativa de ainda estar o paciente no período de carência. Se houver risco de piora do quadro clínico, em um relatório pormenorizado do médico que acompanha o paciente, essa negativa é indevida. Muitos acabam internando na via particular e se socorrem do auxílio de um advogado especialista no Direito à Saúde para entrar na via judicial com um pedido de liminar ao juiz.
Assim, diante de uma negativa como essa, fique atento aos seus direitos.
