REAJUSTES ABUSIVOS DE PLANOS DE SAÚDE
IDOSOS/CONTRATOS ANTIGOS
Em relação aos planos de saúde dos idosos, para os contratos antigos, ou seja, aqueles assinados antes da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), existem cláusulas com previsão de reajustes por faixa etária, após os 60 anos.
Após muitos processos judiciais referentes à esses reajustes abusivos que muitas vezes são aplicados pelos planos de saúde após os 60 anos de idade, o STJ firmou entendimento que o reajuste pela faixa etária é possível para esses contratos antigos, no entanto, alguns requisitos devem ser preenchidos, sendo eles:
1) a expressa previsão contratual;
2) não serem aplicados índices de reajuste abusivos, desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e
3) serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.”
(STJ. Recurso Especial n.º 1.568.244-RJ. Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva).
Assim, podemos concluir que os reajustes por faixa etária aplicados sem a observação dos critérios acima fixados pelo STJ podem ter a sua validade questionada judicialmente, principalmente quando ocorrer uma onerosidade excessiva ao consumidor idoso, constituindo uma barreira para a continuidade no plano de saúde.
59 ANOS OU MAIS
Já em relação aos contratos novos, firmados após a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), com o advento do Estatuto do Idoso, proibiu-se esses reajustes após os 60 anos de idade como forma de proteção ao idoso e evitar reajustes discriminatórios.
Com a edição da Resolução Normativa nº 63/03 pela ANS, ficou estabelecido que o reajuste por faixa etária será aplicado em 10 faixas etárias, sendo a última faixa dos 59 ou mais:
- 0 a 18 anos
- 19 a 23 anos
- 24 a 28 anos
- 29 a 33 anos
- 34 a 38 anos
- 39 a 43 anos
- 44 a 48 anos
- 49 a 53 anos
- 54 a 58 anos
- 59 ou mais
Ocorre que por ser a última faixa etária de reajuste aos 59 ou mais, muitos planos de saúde costumam abusivamente a aplicar reajustes altíssimos a fim de tentar burlar o Estatuto do Idoso que só incide a partir dos 60 anos, tornando inviável o valor da mensalidade para aquele consumidor prestes a se tornar idoso.
No entanto, torna-se importante ressaltar que o TJSP já entendeu ser abusivo esses reajustes desarrazoados quando o consumidor atinge a faixa dos 59 ou mais, e caso isso ocorra, é possível questionar judicialmente esse reajuste.
PLANOS COLETIVOS OU PLANOS EMPRESARIAIS
No que se refere aos contratos coletivos sejam eles por adesão (contratados por uma pessoa jurídica para determinado grupo de beneficiários, podendo ser uma associação, entidade de classe e sindicato) ou empresariais (contratado pela própria empresa para seus funcionários e dependentes), os reajustes não são regulamentados pela ANS como existe para os planos individuais ou familiares. Para esses tipos de planos, os coletivos, o reajuste ocorre em decorrência do aumento da sinistralidade, ou seja, o quanto maior for a despesa pela operadora em relação aquele determinado grupo, maior será o reajuste por sinistralidade.
Até esse ponto, não existe qualquer irregularidade em relação ao reajuste por aumento da sinistralidade pelo plano de saúde. O problema ao consumidor beneficiário do plano coletivo por adesão ou plano coletivo empresarial passa a surgir quando esses aumentos começam a aparecer de uma forma desproporcional e sem qualquer notificação ao consumidor demonstrando os critérios em que foram utilizados para que se chegasse a determinado aumento. Há assim sobremaneira a violação de princípios basilares dos Código de Consumidor como o princípio do dever de informação e do dever de transparência.
O Plano de Saúde deve sim notificar o consumidor sobre o reajuste e comprovar a necessidade do efetivo aumento do custo referente aquele determinado grupo de beneficiários. Caso ocorram reajustes por sinistralidade injustificados, o consumidor deve entrar em contato com o plano de saúde solicitando que se demonstre o porquê de determinado aumento. No entanto, se ainda assim o plano de saúde se mantiver inerte ou se recusar a prestar esclarecimentos, o consumidor lesado poderá ter sua questão avaliada judicialmente.
